【主诉】 不自主抽动3年。
【现病史】 患儿3年前无明显诱因出现嗓子“吭吭”出声,相继出现抽鼻子,挤眼,鼓肚子,动手指,咧嘴,吐舌头,动耳朵,说脏话,爱插话,并发现有注意力不集中,听课时问少于10分钟,小动作多,急躁,学习成绩不好,已休学1年。纳可,便调,智力发育可,舌红苔白腻,脉弦细。服氟哌啶醇(4/9片,3次/日),患儿抽动症状无明显改善。
【实验室检查】 脑电图示大致正常脑电图。脑CT:未见明显异常。微量元素:正常范围。
【诊断】 抽动—秽语综合征(中医:抽动症)。
【治法】 平肝息风,养心安神。
【方药】 柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡15g,桂枝lOg,黄芩lOg,党参15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,僵蚕lOg,地龙15g,半夏12g,枳壳lOg,钩藤15g,磁石30g,远志IOg,浮小麦30g,大枣3枚,甘草6g,白芍30g,葛根30g,菊花15g。7剂。
一诊(2005年8月20日):患儿抽动症状无明显改善。纳可,便调,寐安。舌红,苔白,脉弦细。治疗继以前法。14剂。
三诊(2005年9月3日):服上药后,患儿仍有眨眼、努嘴、扭颈、鼓肚子等症。时好时坏。纳可,便调,寐安。舌红苔白,脉弦。治疗同前。14剂。
四诊(2005年9月1 9日):患儿仍有眨眼,频繁努嘴,扭脖子,且近日较前频繁。患儿情绪波动大,纳可,大便日行2-5次,便质稀,小便可,舌红苔白脉弦。考虑患儿风动较甚,有情绪刺激因素,故治疗在平肝息风的基础上,加用重镇之品增强息风之力,并安神定志。方拟风引汤化裁。方药:大黄12g,干姜12g,龙骨12g,桂枝6g,甘草6g,生牡蛎6g,滑石18g,生石膏18g,赤石脂18g,紫石英18g,磁石18g,寒水石18g,钩藤15g,菊花15g,僵蚕9g,葛根30g,炒栀子lOg。
谨守此方,随症加减治疗约3月余,患儿症状明显减轻,偶有摇头,眨眼,无不主发声,寐安,纳可,便调。
,中医文化,中医医案,马融医案――肝风内动